ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในระบบหัวใจและปอดจากโรคมือเท้าปากชนิดรุนแรงพิเศษด้วยเชื้อ EV71

บทนำและความสำคัญของโรค

โรคมือเท้าปาก (Hand, Foot, and Mouth Disease: HFMD) ส่วนใหญ่เป็นโรคที่ดำเนินไปในแนวทางที่ไม่รุนแรงและหายได้เอง อย่างไรก็ตาม การติดเชื้อเอนเทอโรไวรัส 71 (Enterovirus 71: EV71) สามารถก่อให้เกิด โรคมือเท้าปากชนิดรุนแรงจากเชื้อ EV71 ซึ่งส่งผลกระทบต่อระบบประสาทส่วนกลาง และนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในระบบหัวใจและปอด (Cardiopulmonary complications) ที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงมากและดำเนินโรคอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมง การทำความเข้าใจพยาธิกำเนิดและอาการแสดงทางคลินิกอย่างลึกซึ้งจึงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการช่วยชีวิตผู้ป่วยเด็กอย่างทันท่วงที

1. พยาธิสรีรวิทยาของภาวะปอดบวมน้ำเฉียบพลันจากรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง (Neurogenic Pulmonary Edema: NPE)

ภาวะปอดบวมน้ำเฉียบพลันจากรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง หรือ Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) เป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการเสียชีวิตอย่างรวดเร็วในผู้ป่วย โรคมือเท้าปากชนิดรุนแรงจากเชื้อ EV71 โดยมีพยาธิสรีรวิทยาที่ซับซ้อนและมีจุดเริ่มต้นจากการทำลายเนื้อเยื่อสมองโดยตรง

การรุกรานระบบประสาทส่วนกลางและภาวะ Sympathetic Storm

เชื้อ EV71 มีคุณสมบัติชอบระบบประสาท (Neurotropism) โดยเฉพาะบริเวณก้านสมอง (Brainstem) เช่น Medulla oblongata, Pons และ Reticular formation เมื่อเชื้อไวรัสเข้าทำลายเซลล์ประสาทในบริเวณดังกล่าว จะส่งผลให้เกิดภาวะก้านสมองอักเสบ (Brainstem Encephalitis) และรบกวนการทำงานของศูนย์ควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติ (Vasomotor center)

การสูญเสียการควบคุมนี้กระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาที่เรียกว่า Sympathetic Storm หรือการหลั่งสาร catecholamines (Epinephrine และ Norepinephrine) ออกสู่กระแสเลือดในปริมาณมหาศาลอย่างเฉียบพลัน สารเหล่านี้ส่งผลต่อระบบไหลเวียนโลหิตดังนี้:

• Systemic Vasoconstriction: เกิดการหดตัวอย่างรุนแรงของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำทั่วร่างกาย ทำให้ความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกาย (Systemic Vascular Resistance: SVR) สูงขึ้นอย่างมาก
• Blood Shifting: ความดันที่สูงขึ้นในระบบไหลเวียนโลหิตกาย (Systemic circulation) จะผลักดันให้ปริมาตรเลือดจำนวนมากเคลื่อนย้าย (Shift) เข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตของปอด (Pulmonary circulation) ซึ่งมีความต้านทานต่ำกว่า

กลไกการเกิดปอดบวมน้ำ (Hydrostatic and Permeability Changes)

เมื่อปริมาตรเลือดไหลทะลักเข้าสู่ปอด จะทำให้ความดันในหลอดเลือดฝอยของปอดสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว (Pulmonary capillary hydrostatic pressure) จนเกินขีดความสามารถในการดูดกลับ แรงดันที่สูงนี้จะดันให้ของเหลวและเม็ดเลือดแดงล้นทะลักผ่านผนังหลอดเลือดฝอยเข้าสู่ถุงลมปอด (Alveoli)

นอกจากนี้ สารสื่ออักเสบ (Inflammatory cytokines) ที่หลั่งออกมาในปริมาณมากจากปฏิกิริยาการอักเสบในระบบประสาทและร่างกาย จะเข้าทำลายผนังหลอดเลือดฝอยปอดโดยตรง (Direct endothelial injury) ส่งผลให้ความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น (Increased vascular permeability) เกิดเป็นภาวะปอดบวมน้ำที่มีโปรตีนสูง (Protein-rich pulmonary edema) ซึ่งขัดขวางการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างรุนแรงและนำไปสู่ภาวะพร่องออกซิเจนขั้นวิกฤต

2. กลไกการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Myocarditis) และระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute circulatory failure)

การล้มเหลวของระบบไหลเวียนโลหิตในผู้ป่วย โรคมือเท้าปากชนิดรุนแรงจากเชื้อ EV71 ไม่ได้เกิดจากภาวะปอดบวมน้ำเพียงอย่างเดียว แต่เกิดร่วมกับภาวะการทำงานของหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ซึ่งมีกลไกหลักสองประการทำงานร่วมกัน:

การทำลายกล้ามเนื้อหัวใจโดยตรงและทางอ้อม

กลไกการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Myocarditis) สามารถแบ่งออกเป็นสองส่วนหลัก:

• Direct Viral Invasion: เชื้อ EV71 สามารถเข้าจับกับตัวรับบนผิวเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardiocytes) และเพิ่มจำนวนภายในเซลล์ ก่อให้เกิดการทำลายเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจโดยตรงและการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่รุนแรงในชั้นกล้ามเนื้อหัวใจ
• Catecholamine-induced Cardiomyopathy: ระดับ catecholamines ที่สูงมากจาก Sympathetic Storm มีพิษต่อกล้ามเนื้อหัวใจโดยตรง (Direct cardiotoxicity) ทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจล้า (Myocardial stunning) มีการหดตัวของหลอดเลือดหัวใจ (Coronary vasospasm) ส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน และเกิดพยาธิสภาพคล้ายกับโรค Takotsubo cardiomyopathy

กลไกสู่ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวเฉียบพลัน (Circulatory Collapse)

เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบและสูญเสียความสามารถในการบีบตัว (Severely depressed myocardial contractility) ร่วมกับการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว (Left ventricular dysfunction) จะส่งผลให้อัตราการส่งเลือดออกจากหัวใจต่อนาที (Cardiac Output) ลดลงอย่างรวดเร็ว

ในระยะแรก ร่างกายจะพยายามชดเชยด้วยการเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต แต่เมื่อหัวใจไม่สามารถต้านทานความดันในระบบหลอดเลือดที่สูงจากภาวะ Sympathetic storm ได้อีกต่อไป หัวใจจะล้มเหลวอย่างสมบูรณ์ ความดันโลหิตจะตกลงอย่างรวดเร็ว เกิดภาวะช็อกจากการทำงานของหัวใจล้มเหลว (Cardiogenic shock) ร่วมกับช็อกจากการเสียการควบคุมหลอดเลือด (Distributive/Neurogenic shock) นำไปสู่อวัยวะต่างๆ ล้มเหลวหลายระบบ (Multiorgan dysfunction)

3. การประเมินทางคลินิกเพื่อระบุกลุ่มอาการโรคมือเท้าปากชนิดรุนแรงจากเชื้อเอนเทอโรไวรัส 71 เพื่อการส่งต่อผู้ป่วยอย่างทันท่วงที

เนื่องจากอัตราการเสียชีวิตสูงในระยะ cardiopulmonary failure การระบุผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการรุนแรงในระยะระบบประสาท (Phase 2) ก่อนที่จะเข้าสู่ระยะระบบประสาทส่วนกลางและระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (Phase 3) จึงเป็นเวลาทอง (Golden period) ในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลระดับตติยภูมิที่มีไอซียูกุมารเวชศาสตร์ (PICU)

สัญญาณเตือนทางคลินิก (Clinical Warning Signs / Red Flags)

หากพบผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคมือเท้าปากและมีอาการดังต่อไปนี้ แม้เพียงข้อเดียว ควรรีบส่งต่อเพื่อตรวจรักษาอย่างใกล้ชิดทันที:

• อาการไข้สูงลอย: มีไข้สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 38.5 องศาเซลเซียส เป็นเวลานานกว่า 3 วัน และไม่ตอบสนองต่อยาลดไข้ปกติ
• อาการทางระบบประสาทที่จำเพาะ:
  • มีอาการสะดุ้งผวาบ่อยผิดปกติ (Frequent myoclonic jerks) โดยเฉพาะในขณะเริ่มหลับ หรือสะดุ้งผวามากกว่า 2 ครั้งใน 30 นาที
  • เดินเซ (Ataxia) อ่อนแรงของแขนหรือขาข้างใดข้างหนึ่งแบบปวกเปียก (Acute flaccid paralysis) ซึ่งบ่งชี้รอยโรคที่ไขสันหลัง
  • ซึมลง กระสับกระส่าย ร้องกวนตลอดเวลา หรือตากระตุก (Nystagmus)
• สัญญาณชีพแสดงภาวะระบบประสาทอัตโนมัติทำงานผิดปกติ (Autonomic Dysfunction):
  • หัวใจเต้นเร็วผิดปกติโดยไม่สัมพันธ์กับไข้ (Tachycardia ที่ไม่มีไข้ร่วมด้วย หรือสูงเกินเกณฑ์อายุมาก)
  • หายใจหอบเหนื่อย หายใจเร็วเกินเกณฑ์อายุ หรือหายใจไม่สม่ำเสมอ
  • ตัวลาย (Mottled skin) ตัวเย็น ชื้น และมีเหงื่อออกมากผิดปกติ (Cold sweating)
  • ความดันโลหิตสูงผิดปกติ (เป็นสัญญาณเริ่มต้นของ Sympathetic storm ก่อนที่ความดันจะตกลงในระยะท้าย)

แนวทางการประเมินและการส่งต่อที่ปลอดภัย

ในระหว่างการเตรียมส่งต่อผู้ป่วย โรคมือเท้าปากชนิดรุนแรงจากเชื้อ EV71 ทีมแพทย์ควรให้การดูแลรักษาเบื้องต้นเพื่อประคับประคองสัญญาณชีพอย่างระมัดระวัง โดยเฉพาะการจำกัดสารน้ำอย่างเหมาะสม (Fluid restriction) เนื่องจากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะปอดบวมน้ำเฉียบพลัน การให้สารน้ำที่มากเกินไปจะเร่งให้เกิดภาวะ NPE เร็วขึ้น และควรเตรียมพร้อมสำหรับการดูแลทางเดินหายใจและการให้ออกซิเจนอย่างใกล้ชิดในระหว่างการเดินทาง