พยาธิสรีรวิทยาและแนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

พยาธิสรีรวิทยาและแนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus: GDM) เป็นความผิดปกติทางเมแทบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรตที่ตรวจพบครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ การทำความเข้าใจเกี่ยวกับกลไกพยาธิสรีรวิทยา ตลอดจนระบบการประเมินความเสี่ยง และขั้นตอนมาตรฐานในการตรวจคัดกรองรวมถึง การวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ จึงเป็นปัจจัยสำคัญที่จะช่วยให้แพทย์สามารถให้การดูแลรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพเพื่อลดอัตราการเจ็บป่วยและภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์

1. กลไกการเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลินเนื่องจากการทำงานและฮอร์โมนที่หลั่งจากรก

การตั้งครรภ์เป็นสภาวะที่เหนี่ยวนำให้เกิดโรคเบาหวานโดยธรรมชาติ (Diabetogenic State) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงไตรมาสที่สองและสามของการตั้งครรภ์ ทั้งนี้เกิดจากกลไกพยาธิสรีรวิทยาหลักคือการมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน (Insulin Resistance) ซึ่งถูกกระตุ้นโดยฮอร์โมนและสารเคมีต่างๆ ที่หลั่งมาจากรกเข้าสู่กระแสเลือดของมารดา ดังนี้:

• Human Placental Lactogen (hPL) หรือ Human Chorionic Somatomammotropin (hCS): ฮอร์โมนนี้จะถูกหลั่งเพิ่มขึ้นตามขนาดของรกที่เติบโตขึ้น มีฤทธิ์สลายไขมัน (Lipolysis) เพื่อปล่อยกรดไขมันอิสระมาใช้เป็นพลังงานแทนกลูโคส ส่งผลลดการนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อไขมันของมารดา เพื่อสำรองกลูโคสไว้ให้ทารกในครรภ์
• Progesterone และ Estrogen: ฮอร์โมนสำคัญที่พยุงการตั้งครรภ์นี้ มีฤทธิ์รบกวนการส่งสัญญาณของอินซูลินในระดับหลังตัวรับ (Post-receptor Insulin Signaling Pathway) ทำให้ประสิทธิภาพการทำงานของอินซูลินลดลง
• Placental Growth Hormone (PGH): ทำหน้าที่ทดแทนฮอร์โมนการเจริญเติบโตของมารดา มีฤทธิ์กระตุ้นการสร้างกลูโคสที่ตับ (Gluconeogenesis) และลดความไวต่ออินซูลินในระดับเนื้อเยื่อส่วนปลาย
• Cortisol และ Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha): สารและฮอร์โมนเหล่านี้มีระดับสูงขึ้นอย่างชัดเจนในระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อการลดลงของปฏิกิริยาฟอสฟอรีเลชันของตัวรับอินซูลิน (Insulin Receptor Phosphorylation)

ในสตรีตั้งครรภ์ปกติ ตับอ่อนจะชดเชยภาวะดื้อต่ออินซูลินนี้โดยการเพิ่มจำนวนเซลล์เบต้า (Beta-cell Hyperplasia) และเพิ่มปริมาณการหลั่งอินซูลินขึ้นเป็น 2-3 เท่า แต่ในสตรีที่มีความบกพร่องทางพันธุกรรมหรือมีปัจจัยเสี่ยงเดิม ตับอ่อนจะไม่สามารถหลั่งอินซูลินได้เพียงพอต่อความต้องการที่เพิ่มขึ้นนี้ ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและนำไปสู่การเกิดโรคในที่สุด

2. การประเมินปัจจัยเสี่ยงและเกณฑ์ในการคัดกรองสตรีตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยงสูง

การประเมินปัจจัยเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์ทุกคนตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรกเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง โดยเฉพาะกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งควรได้รับการตรวจคัดกรองทันทีโดยไม่ต้องรอให้อายุครรภ์ถึงช่วงปกติ

สตรีตั้งครรภ์ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูง ควรตรวจคัดกรองทันทีในการฝากครรภ์ครั้งแรก หากผลตรวจเป็นปกติ ให้ทำการตรวจซ้ำอีกครั้งเมื่ออายุครรภ์ได้ 24 ถึง 28 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงที่รกมีขนาดใหญ่และหลั่งฮอร์โมนต้านอินซูลินออกมามากที่สุด

ปัจจัยเสี่ยงสูงที่ต้องได้รับการคัดกรองทันที ได้แก่:

• ภาวะน้ำหนักเกินหรืออ้วนก่อนการตั้งครรภ์ (โดยเฉพาะดัชนีมวลกายหรือ BMI ตั้งแต่ 25 กิโลกรัมต่อตารางเมตรขึ้นไปสำหรับประชากรเอเชีย)
• มีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อนหน้า
• ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ (Glycosuria) ตั้งแต่การตรวจครั้งแรก
• มีประวัติคนในครอบครัวสายตรง (บิดา มารดา หรือพี่น้อง) เป็นโรคเบาหวาน
• มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 30-35 ปี ณ วันที่เริ่มตั้งครรภ์
• เคยคลอดบุตรที่มีน้ำหนักแรกเกิดมากกว่าหรือเท่ากับ 4,000 กรัม หรือเคยมีประวัติทารกเสียชีวิตในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ
• มีประวัติกลุ่มอาการถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่ (Polycystic Ovary Syndrome: PCOS) หรือมีภาวะความดันโลหิตสูง

3. มาตรฐานและขั้นตอนการตรวจคัดกรองด้วยวิธี Glucose Challenge Test (GCT)

ในการตรวจคัดกรองระบบสองขั้นตอน (Two-step Approach) วิธี Glucose Challenge Test ขนาด 50 กรัม (50-g GCT) ถือเป็นเครื่องมือมาตรฐานที่มีความไวสูงในการคัดกรองเบื้องต้น โดยมีแนวทางการปฏิบัติดังนี้:

• การเตรียมตัว: สตรีตั้งครรภ์ไม่ต้องงดอาหารและน้ำล่วงหน้าก่อนการตรวจ (Non-fasting) โดยสามารถตรวจในเวลาใดก็ได้ของวัน
• ขั้นตอนการตรวจ: ให้ผู้รับการตรวจดื่มสารละลายกลูโคสปริมาณ 50 กรัม จากนั้นให้งดน้ำและอาหารเป็นเวลา 1 ชั่วโมง และทำการเจาะเลือดจากเส้นเลือดดำเพื่อวัดระดับพลาสมากลูโคส (Venous Plasma Glucose)
• เกณฑ์การแปลผล:
  • หากระดับน้ำตาลในเลือดหลังดื่มกลูโคส 1 ชั่วโมง น้อยกว่า 140 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (mg/dL) (บางสถาบันอาจเลือกใช้ค่าตัดตัวเลขที่เข้มงวดกว่าคือ 135 mg/dL) ถือว่า ผลการตรวจคัดกรองเป็นปกติ
  • หากระดับน้ำตาลในเลือด มากกว่าหรือเท่ากับ 140 mg/dL ถือว่า ผลการตรวจคัดกรองผิดปกติ (Positive Screen) และต้องเข้าสู่ขั้นตอนการตรวจวินิจฉัยยืนยันด้วยวิธี Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) ต่อไป

4. เกณฑ์การวินิจฉัยยืนยันภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ด้วยวิธี Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)

สำหรับการวินิจฉัยยืนยันผล จะใช้วิธีเจาะเลือดหลังจากดื่มสารละลายกลูโคสขณะอดอาหาร โดยแนวทางปฏิบัติในปัจจุบันแบ่งออกเป็น 2 มาตรฐานหลักตามบริบทของแต่ละสถานพยาบาล:

แนวทางที่ 1: วิธีทดสอบด้วยกลูโคส 100 กรัม (100-g OGTT) - ระบบ Two-step Approach

กำหนดให้สตรีตั้งครรภ์ต้องงดน้ำและอาหารอย่างน้อย 8 ถึง 14 ชั่วโมงก่อนตรวจ จากนั้นเจาะเลือดครั้งแรก (ขณะอดอาหาร) แล้วดื่มสารละลายกลูโคส 100 กรัม และทำการเจาะเลือดซ้ำที่เวลา 1, 2 และ 3 ชั่วโมงหลังดื่ม การให้ การวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ จะใช้เกณฑ์ของ Carpenter and Coustan โดยต้องมีค่าผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป ดังนี้:

• ขณะอดอาหาร (Fasting): มากกว่าหรือเท่ากับ 95 mg/dL
• หลังดื่มกลูโคส 1 ชั่วโมง: มากกว่าหรือเท่ากับ 180 mg/dL
• หลังดื่มกลูโคส 2 ชั่วโมง: มากกว่าหรือเท่ากับ 155 mg/dL
• หลังดื่มกลูโคส 3 ชั่วโมง: มากกว่าหรือเท่ากับ 140 mg/dL

แนวทางที่ 2: วิธีทดสอบด้วยกลูโคส 75 กรัม (75-g OGTT) - ระบบ One-step Approach

เป็นแนวทางที่แนะนำโดยสมาคมโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา (ADA) และสมาคมการศึกษาโรคเบาหวานและครรภ์นานาชาติ (IADPSG) ซึ่งตรวจคัดกรองและวินิจฉัยในขั้นตอนเดียวโดยไม่ต้องผ่าน GCT ก่อน โดยสตรีตั้งครรภ์ต้องอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง เจาะเลือดวัดระดับน้ำตาลก่อนและหลังดื่มกลูโคส 75 กรัมที่เวลา 1 และ 2 ชั่วโมง หากตรวจพบความผิดปกติเพียง 1 ค่าขึ้นไป จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ทันที:

• ขณะอดอาหาร (Fasting): มากกว่าหรือเท่ากับ 92 mg/dL
• หลังดื่มกลูโคส 1 ชั่วโมง: มากกว่าหรือเท่ากับ 180 mg/dL
• หลังดื่มกลูโคส 2 ชั่วโมง: มากกว่าหรือเท่ากับ 153 mg/dL

การเลือกใช้แนวทางการตรวจและเกณฑ์การวินิจฉัยที่ถูกต้องแม่นยำ จะช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์สามารถคัดกรองและให้การรักษาจำเพาะได้อย่างเหมาะสม รวดเร็ว ตลอดจนช่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของมารดาให้อยู่ในเกณฑ์ปกติเพื่อความปลอดภัยสูงสุดของทั้งมารดาและทารกในครรภ์