บทนำ
เชื้อเอนเทอโรไวรัส 71 (Enterovirus 71: EV71) เป็นสาเหตุสำคัญของโรคมือ เท้า ปาก (Hand, Foot, and Mouth Disease: HFMD) ที่มีความรุนแรงสูง โดยสามารถก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทและระบบหัวใจร่วมหลอดเลือดที่อันตรายถึงชีวิต เช่น สมองอักเสบ (Brainstem encephalitis) และภาวะน้ำท่วมปอดเฉียบพลันจากโรคระบบประสาท (Neurogenic Pulmonary Edema: NPE) การจัดการผู้ป่วยในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตเด็ก (PICU) จึงจำเป็นต้องอาศัยการวินิจฉัยที่รวดเร็ว การรักษาที่แม่นยำ และการพยาบาลที่ได้มาตรฐานเพื่อลดอัตราการเสียชีวิต
1. การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันผลด้วยวิธี RT-PCR และการแยกสายพันธุ์ไวรัส (Viral genotyping)
การวินิจฉัยที่รวดเร็วและแม่นยำเป็นหัวใจสำคัญในการวางแผน การรักษาภาวะวิกฤตจากเชื้อ EV71 มาตรฐานการตรวจทางห้องปฏิบัติการประกอบด้วย:
- การตรวจด้วยวิธี Real-time RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction): เป็นวิธีที่มีความไว (Sensitivity) และความจำเพาะ (Specificity) สูงที่สุดในการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ EV71 สิ่งส่งตรวจที่เหมาะสม ได้แก่ สิ่งป้ายหลังโพรงจมูกและคอหอย (Nasopharyngeal and Throat swab) สิ่งส่งตรวจจากอุจจาระหรือป้ายทวารหนัก (Rectal swab) น้ำไขสันหลัง (CSF) และของเหลวจากตุ่มน้ำบนผิวหนัง (Vesicular fluid)
- การแยกสายพันธุ์ไวรัส (Viral Genotyping): การวิเคราะห์ลำดับนิวคลีโอไทด์ในยีน VP1 ช่วยจำแนกสายพันธุ์ย่อย (Genotypes เช่น A, B, C และ Subgenotypes เช่น B5, C4) ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในทางระบาดวิทยา การติดตามการแพร่ระบาด และช่วยประเมินความรุนแรงของโรค เนื่องจากบางสายพันธุ์มีความสัมพันธ์กับอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทที่สูงขึ้น
2. ข้อบ่งชี้และแนวทางการรักษาด้วยการใช้อิมมูโนโกลบูลินขนาดสูงทางหลอดเลือดดำ (High-dose IVIG)
การใช้ High-dose Intravenous Immunoglobulin (IVIG) เป็นการรักษาหลักเพื่อควบคุมปฏิกิริยาการอักเสบที่รุนแรงและช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง
ข้อบ่งชี้ในการให้ IVIG:
- ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ EV71 ในระยะที่ 2 (Stage 2) ที่มีอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง เช่น กล้ามเนื้อสะดุ้ง (Myoclonus) ซึมลง เดินเซ (Ataxia) หรือมีภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Aseptic meningitis) ที่มีอาการดำเนินไปอย่างรวดเร็ว
- ผู้ป่วยในระยะที่ 3 (Stage 3) ที่เริ่มมีอาการแสดงของระบบประสาทอัตโนมัติทำงานผิดปกติ (Autonomic nervous system dysfunction) เช่น ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ หรือหายใจลำบาก
ขนาดและวิธีการบริหารยา:
แนะนำให้บริหารยา IVIG ในขนาดสูง (High-dose) 1 ถึง 2 กรัมต่อกิโลกรัม น้ำหนักตัว (g/kg) โดยแบ่งให้ทางหลอดเลือดดำอย่างช้าๆ ภายในเวลา 12 ถึง 24 ชั่วโมง เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ และช่วยเสริมภูมิคุ้มกันในการลบล้างฤทธิ์ไวรัส (Neutralizing antibody) พร้อมทั้งยับยั้งการหลั่งสารก่อการอักเสบ (Cytokine storm)
3. การจัดการภาวะวิกฤตในหอผู้ป่วยวิกฤตเด็ก (PICU) การใช้เครื่องช่วยหายใจและการควบคุมระบบไหลเวียนโลหิต
เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะวิกฤต การดูแลอย่างใกล้ชิดในหอผู้ป่วยวิกฤตเด็ก (PICU) เป็นสิ่งจำเป็นเร่งด่วน โดยมีแนวทางการจัดการดังนี้:
การจัดการระบบทางเดินหายใจและการใช้เครื่องช่วยหายใจ:
เมื่อผู้ป่วยมีภาวะน้ำท่วมปอดเฉียบพลันจากระบบประสาท (Neurogenic Pulmonary Edema: NPE) การตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจต้องใช้หลักการปกป้องปอด (Lung Protective Strategy) ดังนี้:
- Tidal Volume (Vt): ควบคุมในระดับต่ำประมาณ 6-8 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม เพื่อป้องกันภาวะปอดบาดเจ็บจากแรงดัน (Volutrauma)
- Positive End-Expiratory Pressure (PEEP): ตั้งค่า PEEP ในระดับที่เหมาะสม (ปกติอยู่ระหว่าง 8-15 cmH2O) เพื่อช่วยให้ถุงลมปอดเปิดขยายและปรับปรุงการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนให้ดีขึ้น แต่ต้องระวังไม่ให้สูงเกินไปจนส่งผลกระทบต่อปริมาณเลือดที่ไหลเวียนกลับสู่หัวใจ
- การควบคุมระดับคาร์บอนไดออกไซด์: ควบคุมระดับ PaCO2 ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติเพื่อหลีกเลี่ยงการเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP)
การควบคุมระบบไหลเวียนโลหิต (Hemodynamic Control):
- การจำกัดสารน้ำ (Fluid Restriction): ในระยะที่มีภาวะน้ำท่วมปอดและสมองอักเสบ ควรจำกัดปริมาณสารน้ำเข้าสู่ร่างกายเพื่อป้องกันไม่ให้อาการบวมน้ำรุนแรงขึ้น โดยทั่วไปจำกัดที่ 50-70% ของปริมาณที่ร่างกายต้องการในแต่ละวัน (Maintenance fluid)
- การเลือกใช้ยาเพิ่มความดันโลหิตและเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ (Inotropes/Vasoactive drugs): หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่กระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกมากเกินไป ในระยะแรกที่มีความดันโลหิตสูงจาก autonomic dysfunction ยาเลือกใช้หลักคือ Milrinone เนื่องจากมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดส่วนปลายและช่วยเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ หากผู้ป่วยเข้าสู่ระยะช็อกจากการทำงานของหัวใจล้มเหลว (Cardiogenic shock) อาจพิจารณาใช้ Dopamine หรือ Epinephrine ตามการประเมินลักษณะทางโลหิตพลศาสตร์อย่างใกล้ชิด
4. มาตรฐานการพยาบาลและการดูแลประคับประคองผู้ป่วยเด็กติดเชื้อ EV71 ในระยะแยกกักโรค (Isolation precautions) เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาล
เนื่องจากเชื้อ EV71 มีความคงทนในสิ่งแวดล้อมสูงและแพร่กระจายได้ง่าย การควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลจึงต้องดำเนินการอย่างเคร่งครัดตามมาตรฐานดังนี้:
มาตรการการแยกกักโรค (Isolation Precautions):
- การแยกผู้ป่วย (Patient Cohorting): จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องแยกเดี่ยว (Single isolation room) หรือหากไม่มี ให้จัดกลุ่มผู้ป่วยติดเชื้อ EV71 ให้อยู่ในโซนเดียวกัน (Cohorted area) โดยแยกห่างจากผู้ป่วยอื่นอย่างน้อย 1-2 เมตร
- ระบบป้องกันการแพร่กระจายเชื้อทางหน้าสัมผัสและฝอยละออง (Contact and Droplet Precautions): บุคลากรทางการแพทย์ต้องสวมใส่อุปกรณ์ป้องกันร่างกาย (PPE) ได้แก่ เสื้อคลุมกันน้ำ (Gown) ถุงมือ และหน้ากากอนามัยทางการแพทย์ (Surgical mask) ทุกครั้งก่อนเข้าห้องผู้ป่วย และสวมแว่นตาป้องกัน (Goggles) หรือกระบังหน้า (Face shield) เมื่อต้องปฏิบัติหัตถการที่ก่อให้เกิดละอองฝอย
การทำความสะอาดและการทำลายเชื้อ:
- สุขอนามัยของมือ (Hand Hygiene): เนื่องจากเชื้อ EV71 เป็นไวรัสชนิดไม่มีเปลือกหุ้ม (Non-enveloped virus) สารล้างมือประเภทแอลกอฮอล์เจลจึงมีประสิทธิภาพในการทำลายเชื้อค่อนข้างต่ำ บุคลากรทางการแพทย์และผู้ดูแลต้องล้างมือด้วยสบู่และน้ำสะอาดอย่างถูกวิธีเป็นเวลาอย่างน้อย 20 วินาที
- การกำจัดและทำลายเชื้อบนพื้นผิว: อุปกรณ์และพื้นผิวสัมผัสรอบตัวผู้ป่วยต้องได้รับการทำความสะอาดด้วยสารเคมีที่มีฤทธิ์ทำลายเชื้อไวรัสไม่มีเปลือกหุ้ม เช่น สารละลายโซเดียมไฮโปคลอไรต์ (Sodium hypochlorite) ความเข้มข้นอย่างน้อย 0.1% (1000 ppm)
การพยาบาลและการเฝ้าระวังทางคลินิกอย่างใกล้ชิด:
พยาบาลประจำหอผู้ป่วยวิกฤตต้องทำการประเมินอาการทางคลินิกอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะสัญญาณเตือนของการดำเนินโรคไปสู่ภาวะวิกฤต เช่น อุณหภูมิร่างกายที่สูงลอยและลดลงยาก อาการกล้ามเนื้อกระตุกสะดุ้งบ่อยครั้ง อัตราการเต้นของหัวใจที่เร็วขึ้นอย่างผิดปกติ และระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนแปลงไป เพื่อรายงานแพทย์ในการปรับเปลี่ยนแผน การรักษาภาวะวิกฤตจากเชื้อ EV71 ได้อย่างทันท่วงที
