แนวทางการตรวจวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยเด็กที่มาด้วยอาการไข้สูงลอยเฉียบพลัน
อาการไข้สูงลอยเฉียบพลัน (Acute high fever) ในผู้ป่วยเด็ก เป็นหนึ่งในอาการนำทางคลินิกที่สร้างความท้าทายแก่กุมารแพทย์และแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปอย่างมาก เนื่องจากอาการดังกล่าวอาจเป็นสัญญาณบ่งชี้ของโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร หรือโรคติดเชื้อในกระแสเลือดที่รุนแรง ดังนั้น การวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อ EV71 และกลุ่มไวรัสเอนเทอโร (Enterovirus) อื่นๆ ออกจากโรคไข้หวัดใหญ่ (Influenza), โรคไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever), และไข้สุกใส (Varicella) จึงเป็นขั้นตอนสำคัญในการคัดกรองผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
กระบวนการคัดกรองและการวินิจฉัยแยกโรคเริ่มต้นด้วยการประเมินประวัติทางคลินิกและการตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบ ดังนี้:
- การประเมินลักษณะไข้: ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ EV71 มักมีไข้สูงเฉียบพลัน (มักสูงกว่า 38.5 องศาเซลเซียส) และเป็นไข้ลอยยาวนาน 2-4 วัน ซึ่งแตกต่างจากไข้เลือดออกที่จะมีไข้สูงลอยนาน 2-7 วัน ร่วมกับมีอาการหน้าแดงและตับโต
- การตรวจร่างกายเพื่อหาจุดเลือดออกและผื่น: การตรวจประเมินทางคลินิกต้องมองหารอยโรคเฉพาะโรค เช่น จุดเลือดออก (Petechiae) ในไข้เลือดออก หรือผื่นแดงราบ (Maculopapular rash) ทั่วตัวในโรคหัด
- การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น: การตรวจความเข้มข้นของเม็ดเลือด (Complete Blood Count: CBC) เพื่อดูระดับเม็ดเลือดขาว (WBC count) และเกล็ดเลือด (Platelet count) ในผู้ป่วยติดเชื้อ EV71 อาจพบระดับเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น (Leukocytosis) โดยมีสัดส่วนของนิวโทรฟิล (Neutrophil) เด่น ซึ่งแตกต่างจากโรคไข้เลือดออกที่มักพบภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (Leukopenia) และเกล็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia) ในระยะไข้สูง
เกณฑ์การคัดกรองรอยโรค ตุ่มน้ำใสที่ผิวหนัง และแผลในช่องปาก เพื่อจำแนกความแตกต่างจากโรคเฮอร์แปงไจนา (Herpangina)
รอยโรคในช่องปากและผิวหนังถือเป็นลักษณะทางคลินิกที่สำคัญในการระบุกลุ่มอาการ อย่างไรก็ตาม แพทย์จำเป็นต้องจำแนกโรคโรคมือ เท้า ปาก (Hand, Foot, and Mouth Disease: HFMD) ออกจากโรคเฮอร์แปงไจนา (Herpangina) ซึ่งเกิดจากกลุ่มไวรัสเอนเทอโรเช่นเดียวกัน แต่มีแนวทางการดูแลรักษาและพยากรณ์โรคที่แตกต่างกัน
เกณฑ์ทางคลินิกที่สำคัญในการแยกโรคเฮอร์แปงไจนาออกจากโรคมือ เท้า ปาก คือ ตำแหน่งการกระจายตัวของรอยโรคและการปรากฏของรอยโรคที่ผิวหนังบริเวณส่วนปลายของร่างกาย
ตารางเปรียบเทียบและการคัดกรองทางคลินิกมีรายละเอียดดังต่อไปนี้:
- โรคเฮอร์แปงไจนา (Herpangina): รอยโรคจะจำกัดอยู่เฉพาะบริเวณช่องปากส่วนหลัง (Posterior oropharynx) ได้แก่ ลิ้นไก่ (Uvula), เพดานอ่อน (Soft palate), และทอนซิล (Tonsillar pillars) โดยเริ่มจากจุดแดง พัฒนาเป็นตุ่มน้ำใสขนาดเล็ก และกลายเป็นแผลตื้นๆ ที่มีอาการเจ็บปวดมาก โดยที่ ไม่มีรอยโรคหรือตุ่มน้ำใสปรากฏที่ผิวหนังบริเวณอื่นของร่างกายเลย
- โรคมือ เท้า ปาก (HFMD): รอยโรคในช่องปากมักกระจายตัวกว้างกว่า โดยพบได้ทั้งบริเวณเพดานแข็ง (Hard palate), กระพุ้งแก้ม (Buccal mucosa), เหงือก (Gums) และลิ้น (Tongue) ร่วมกับการปรากฏของตุ่มน้ำใส (Vesicles) หรือผื่นแดงราบที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ข้อศอก เข่า และก้น รอยโรคที่ผิวหนังมักมีลักษณะรูปวงรี (Elliptical) สีเทาบนฐานสีแดง ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะตัว
การวิเคราะห์ความแตกต่างทางคลินิกเฉพาะตัวระหว่างการติดเชื้อ EV71 และ Coxsackievirus A16
เชื้อ Enterovirus 71 (EV71) และ Coxsackievirus A16 (CA16) เป็นสาเหตุหลักของการเกิดโรคมือ เท้า ปาก แต่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในแง่ของพยาธิกำเนิด ความรุนแรงของโรค และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทที่คุกคามต่อชีวิต การวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อ EV71 จึงมีความจำเป็นเร่งด่วนเพื่อป้องกันอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยเด็ก
ความแตกต่างทางคลินิกเฉพาะตัวสามารถวิเคราะห์ได้ดังนี้:
- พยาธิสภาพทางระบบประสาท (Neurovirulence): เชื้อ EV71 มีคุณสมบัติในการเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง (Neurotropic virus) สูงมาก สามารถก่อให้เกิดโรคสมองอักเสบ (Encephalitis) โดยเฉพาะบริเวณก้านสมอง (Brainstem encephalitis), เยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบปราศจากเชื้อ (Aseptic meningitis) และภาวะอัมพาตคล้ายโปลิโอ (Acute flaccid paralysis) ในขณะที่เชื้อ CA16 มักก่ออาการที่ไม่รุนแรงและมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทต่ำมาก
- ลักษณะรอยโรคทางผิวหนัง: รอยโรคที่เกิดจากเชื้อ CA16 มักมีขนาดใหญ่กว่า เป็นตุ่มน้ำใสชัดเจน (Classic vesicles) และพบบ่อยตามมือและเท้า ในทางตรงกันข้าม รอยโรคที่เกิดจากเชื้อ EV71 มักมีขนาดเล็กกว่า บางครั้งอาจพบเพียงผื่นแดงราบขนาดเล็ก (Petite macules) หรือแทบไม่มีรอยโรคทางผิวหนังปรากฏให้เห็นชัดเจนเลย ทำให้การตรวจวินิจฉัยทางคลินิกทำได้ยากและต้องการความระมัดระวังสูง
- อาการเตือนทางระบบประสาทและระบบไหลเวียนโลหิต (Warning Signs): ผู้ป่วยติดเชื้อ EV71 ที่เริ่มมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจะแสดงอาการสะดุ้งผวา (Myoclonic jerking) โดยเฉพาะขณะกำลังจะหลับ, อาการเดินเซ (Ataxia), ตากระตุก (Nystagmus), อาเจียนพุ่ง, ซึมลง, มีอาการหอบเหนื่อย ตัวลาย (Mottled skin) และหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ ซึ่งเป็นสัญญาณเตือนของภาวะปอดบวมน้ำและเลือดออกในปอด (Pulmonary edema/hemorrhage) จากภาวะสมองอักเสบ
พยาธิสรีรวิทยาและการจัดการภาวะแทรกซ้อนจากการขาดน้ำอย่างรุนแรง (Severe dehydration) อันเนื่องมาจากแผลในช่องปาก
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อ EV71 และ CA16 คือ ภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง (Severe dehydration) ซึ่งเกิดจากกลไกพยาธิสรีรวิทยาเฉพาะของโรค โดยแผลในช่องปาก (Stomatitis) ที่มีจำนวนมากและอักเสบรุนแรง จะกระตุ้นตัวรับความรู้สึกเจ็บปวด (Nociceptors) ในช่องปากอย่างมาก ทำให้เกิดอาการกลืนเจ็บอย่างรุนแรง (Odynophagia) ส่งผลให้ผู้ป่วยปฏิเสธการดื่มน้ำและรับประทานอาหาร
เมื่อร่วมกับภาวะไข้สูงลอย ซึ่งเพิ่มการสูญเสียน้ำทางผิวหนังและการหายใจ (Insensible fluid loss) ร่วมกับอาการอาเจียนจากพยาธิสภาพในระบบประสาทส่วนกลาง จะทำให้เกิดภาวะขาดน้ำอย่างรวดเร็ว (Rapid volume depletion) นำไปสู่ภาวะปริมาตรเลือดน้อย (Hypovolemia) ความดันโลหิตต่ำ และภาวะช็อกได้ในที่สุด
แนวทางการจัดการและบำบัดรักษาทางเวชปฏิบัติ มีดังนี้:
- การควบคุมอาการปวด (Pain Management): เป็นหัวใจสำคัญในการรักษา เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยกลับมาดื่มน้ำได้ โดยการใช้ยาลดไข้และแก้ปวดกลุ่ม Acetaminophen หรือ Ibuprofen (ในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามและไม่มีภาวะขาดน้ำรุนแรง) ร่วมกับการใช้ยาชาพ่นหรือทาเฉพาะที่ในช่องปาก (Topical anesthetics เช่น Lidocaine jelly) ก่อนมื้ออาหารประมาณ 10-15 นาที
- การชดเชยสารน้ำทางหลอดเลือดดำ (Intravenous Fluid Therapy): ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำระดับปานกลางถึงรุนแรง (Moderate to severe dehydration) หรือปฏิเสธการดื่มน้ำโดยสิ้นเชิง แพทย์ต้องพิจารณารับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาลและให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำทันที โดยเริ่มด้วยการประเมินการตรวจร่างกาย (Capillary refill, Skin turgor, Mucous membrane) และให้ Isotonic crystalloid เช่น 0.9% Normal Saline Solution (NSS) หรือ Acetated Ringer's solution เพื่อกู้คืนปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนโลหิต
- การติดตามสัญญาณชีพและเกลือแร่ในร่างกาย: ต้องติดตามปริมาณปัสสาวะ (Urine output) ให้อยู่ในเกณฑ์มากกว่า 1 mL/kg/hour รวมถึงการตรวจติดตามระดับเกลือแร่ในเลือด (Electrolytes) เพื่อระวังภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (Hyponatremia) หรือสูงเกินไป (Hypernatremia) ที่อาจเกิดขึ้นในระหว่างการรักษา
